Фундаментальный курс Ильи Фридмана

Абстракт:

Мы все учились понемногу... Помните, как пришли в первый класс? Чему учились в начальной школе?.. Верно! Букварь, чистописание... Нас учили общаться с миром, понимать и воспринимать окружающую действительность. Основы основ! То, без чего дальнейшее изучение жизни оказалось бы невозможным... Именно благодаря фундаментальным, основополагающим знаниям, дальнейшее образование становится для человека поступательным и последовательным,
понятным и обоснованным.

Ровно так и в освоении стоматологического имплантирования. Если с первых шагов в этой специальности не принять главных правил, базовых истин, терминологию, определение основных понятий, саму философию этой дисциплины наконец, то вряд ли нам удастся эффективно общаться с коллегами, уверенно оперировать и гарантировать пациентам долгосрочный функциональный прогноз.

Неосознанные заблуждения будут преследовать нас, если не дать себе труда с пристрастием разобраться в самом важном. Лишь один простейший пример: досужие выражения «имплантация зубов», «имплантаты приживаются» — абсурдны по смыслу. Поверьте, когда каждый из нас будет начинать консультировать пациента с тезиса о том, что не имплантат вступает во взаимодействие с костью, а вовсе всё наоборот, ведь металлический объект просто не в состоянии обладать функциями живой ткани и не обладает для этого никакими способностями, — то весь смысл лечения и взаимодействия с пациентом пойдет по правильному и логичному пути.

На пути к успеху мы перестанем надеяться на волшебные характеристики своих инструментов (а имплантаты — такие же инструменты, как и зонд с пинцетом и зеркалом и слюноотсос с креслом и физиодиспенсер с наконечником ), и основное внимание станем уделять медицинской логике, обоснованному маневрированию внутри лечебных протоколов и грамотной последовательности в принятии клинических решений. Согласитесь, только тогда и сам врач, и его подопечный будут обладать реальным знанием истинного положения вещей!

Мы изучим большинство существующих в имплантологии фундаментальных причин нестыковок, недоразумений, недопониманий, заблуждений и прочего, разложив всё по «полочкам». Начнем имплантировать уверенно, минимизируя протокольные ошибки, гарантируя пациентам максимальный во всех отношениях результат.

Эволюционирование знаний и представлений об успехе имплантирования
Определение понятия «имплантат».
Цели имплантации.
Физиологические, анатомические, биологические и функциональные отличия пародонтального комплекса, окружающего зуб, от периимплантных тканей.
«Биологическая ширина», десмозомальные, полудесмозомальные клеточные связи. Трансгингивальное «здоровье», патогенез периимплантных цервикальных дефектов.
Биотипы мягких тканей полости рта. Принципиальные отличия. Значение для прогноза имплантирования.
30 принципиальных отличий: зуб/имплантат.

Абстракт:

Каким бы здоровым, сильным, красивым, способным во всех отношениях ни было пшеничное зернышко, но если бросить его на произвол судьбы в глину или просто в обезвоженную недееспособную почву, то рассчитывать на какой-то результат, кроме удручающего, было бы самонадеянной глупостью, безответственностью и неуважением прежде всего к своим времени, труду и квалификации.

Подобным образом в современной имплантологии неразрывно связаны между собой: прогноз достижения остеоинтегративной связи и качество метаболизма костной ткани. Вопреки этому смыслу, для некоторых коллег намного более естественным диагностическим протоколом является поиск и количественный анализ места для инсталляции имплантата вместо того, чтобы с пристрастием изучать саму возможность качественного репаративного остеогенеза вокруг каждого потенциального имплантата. Детально изучим эти механизмы и влияния.

Совершенно очевидно, что лишь обладая такими знаниями, их постоянному использованию и совершенствованию, владея пониманием основ генерации и регенерации периимплантных тканей (а это не только челюстные кости), возможности интерпретировать результаты для модификации лечебных тактик, врач в состоянии добиваться ожидаемых целей.

Наконец, совершенно наивно полагать при этом, что какой-либо из именитых в «импламире» брендов в состоянии заменить собой квалификацию доктора и физиологические законы. Выпускники Школы др. Фридмана точно не будут заблуждаться

Остеоинтеграция
1. Определение. Факторы влияния. Условия возникновения и сохранения.
2. Механическая и биологическая стабильность имплантата. Принципиальные различия. Механизм ретракции сгустка крови («Blood clot retraction theory») — основа формирования и восстановления костной ткани. Моделинг. Ремоделинг. Генерация.Регенерация. Жизненный цикл костной ткани. Понимание значения непрерывности процесса регенерации костей для прогнозирования срока службы ортопедической конструкции, опирающейся на имплантаты. Метаболизм костной ткани- показатель соматического благополучия человека.
1. Виды и типы костных тканей. Различные классификации.
2. Зависимость долгосрочного положительного прогноза функционирования имплантата от качественных показателей кости.
3. Механизмы остеогенеза: контактный, дистантный. Принципиальные отличия. Конечный результат.
4. Понятие и значение «BIC» (ИКК). Возможная зависимость площади контакта «имплантат — кость» от вида остеогенеза. Гистологические и клинические результаты. Детальные схемы образования новой кости на поверхности имплантата или вокруг нее.
5. Условия химической и механической зрелости костной ткани. Этапы моделинга и ремоделинга.
 — Индукция
 — Кондукция
 — Генез
 — Минерализация
— Остеоинтеграция и остеоинкорпорация. Принципиальные отличия

Абстракт:

Медицина — прикладная наука. Результат лечения должен быть предсказуем, и всегда количество ожидаемой пользы должно превосходить количество рисков, дискомфортов и негативных исходов. Фундаментальные знания биологических процессов, участвующих в формировании патологических состояний и выздоровлении, знание биологии и анатомии тканей, в которых манипулирует врач, позволяют принимать уверенные оперативные решения.
1. Строение челюстных костей.
 — Периост
 — «Bandle bone»
 — Кортикальная кость.
 — Трабекулярная кость.

2. Принципиальные отличия с механической и биологической точек зрения обеспечения первичной стабильности имплантата и участия в остеогенезе.
3. Клиническое классифицирование.
4. Количественные и качественные характеристики и классификации (Столвер, Лекхольм, Зарб, Миш, Хаусфилд, Параскевич и т. д.).
5. Варианты нормы и патологии строения челюстных костей.
 — Дистрофия.
 — Атрофия. Последствия.
 — Обратимые и необратимые изменения костной ткани. Остеогенный потенциал. Гормональные влияния. Остеопения. Остеопороз. Бифосфонаты. Лекарственно-ассоциированные остеонекрозы. Значение иммуносупрессивных состояний для прогноза остеоинтеграции.
6. Различное медикаментозное и эндокринное влияние на состояние костной ткани человека.
7. Методики объективного исследования состояния костной ткани.

• Влияние параметров кости на выбор имплантата, хирургической техники, вида ортопедической реставрации, прогноза лечения. Анатомические препятствия имплантирования, аугментации, трансплантации.
• Верхнечелюстные пазухи. Кровоснабжение. Иннервация. Варианты нормы и патологии.
• Нижнечелюстной канал. Особенности строения. Варианты нормы.
• Виды травм. Терапевтическая тактика. Реабилитация.

Абстракт:

Имплантологи уверены в 100%-й биологической совместимости внедряемых в живые ткани объектов. При этом биосовместимость —весьма комплексное понятие, так как претендовать на это может лишь материал, не обладающий каким-либо воздействием на окружающие ткани (инертность) и вместе с этим абсолютно устойчивый к их влиянию (толерантность). Тем не менее, с современных позиций понимания сосуществования живых и неживых тканей, биологическая совместимость конечна во времени. При этом не все дентальные имплантаты по заверениям производителей одинаковы в этих качествах. Но если с металлами и композитными сплавами, традиционно используемыми для производства имплантатов, всё более-менее понятно, то с многообразием материалов, препаратов, технологий, методик и лечебных тактик для возмещения живых тканей, создания биологических эквивалентов утерянных объемов, различных видов аугментации, трансплантации, пластики и т. д. — всё совсем не просто. Проследим историю вопроса вплоть до современнейших биотехнологий, которые уже нашли свое применение в широкой стоматологической практике.

• Понятия: «биосовместимость», «биотолерантность», «биоинертность», «биоактивность». Физические, химические иммунологические свойства биосовместимых материалов.
• Регенеративная медицина. Клеточная терапия. Тканевая инженерия. Понятия. Основные задачи. Методы.
• Основные условия и этапы создания биоэквивалентов ткани.
• Остеовозмещающие препараты:

 — Виды
 — Классификация
 — Показания
 — Критерии выбора
 — Правила использования

• Понятия остеоиндукции и остеокондукции.
• Ремоделинг тканей. Основополагающая роль тромбоцитов в остеогенезе. Варианты нормы. Факторы роста.

Абстракт:

Поверхность имплантата — главный участник остеоинтегративного процесса.
Очевидно, что именно свойствами поверхности имплантируемого объекта (химия, физика, морфология, чистота, стерильность, количество) определяется время начала образования, количество и прочность создающейся кости. Именно она определяет, насколько эффективно пройдут главные биологические периимплантные процессы.

• История развития вопроса поверхностных характеристик имплантатов. Эволюция различных видов поверхностей.
• Типы поверхностей. Классифицирование:

 — Аддитивные
 — Субтрактивные
 — Аблативные
 — Комбинированные
 — Биоинертные
 — Биоактивные
 — Индуктивные

• Виды поверхностей:

 — Машинно-обработанные
 — TPS (плазменное напыление титана)
 — Гидроксиаппатитовые
 — Кислотно протравленные
 — Пескоструйно-обработанные
 — SLA (пескоструйнообработанные и кислотнопротравленные)
 — RBM (обработанные резорбируемыми остеоиндуктивными материалами) —
аддитивными или субтрактивными техниками
 — Анодизированные

• Роль в процессе интеграции.
• Современные требования к поверхности имплантата.
• Классические представления о строении поверхности с точки зрения «Теории ретракции сгустка крови». Микромеханические характеристики различных видов поверхностей. Физическая и химическая чистота.
• Ознакомительный анализ микроскопной макросъёмки различных видов поверхностей различных производителей (авторское исследование).

Абстракт:

Известны два важнейших условия достижения максимального ИКК (BIC) и формирования кости механизмом контактного остеогенеза: индуктивные свойства поверхности имплантата и его механическая стабильность, обеспечиваемая грамотным хирургическим протоколом. Вместе с этим, наступает момент, когда механическая стабильность теряет свой первоначальный смысл и сменяется стабильностью биологической — происходит остеоитеграция.

В этом случае макрохарактеристики имплантата приобретают совершенно иное значение: имплантат обязан уметь рационально распределять получаемую нагрузку на окружающие его ткани. Начиная с этого этапа жизни конструкции, срок её службы регламентирован лишь рациональностью нагрузок и количеством патогенных микробов в периимплантных тканях.

• Клиническое значение различных параметров имплантатов, многообразие их взаимоотношений и свойств.
• Критерии выбора имплантата при планировании и во время операции для профилактики необратимой ишемии окружающей кости в процессе инсталляции.
• Практические варианты модификации принятия окончательного оперативного решения.
• Клиническое обоснование.
• Форма тела, показания к использованию различных типов имплантатов:

 — цилиндрическая (параллельные стенки)
 — корневидная
 — коническая
 — комбинированная

• Резьба имплантата: клиническое значение

 — виды резьбы
 — шаг резьбы
 — профиль резьбы

• Виды и «геометрия» соединения имплантат — супраструктура. Клинические преимущества и недостатки наиболее популярных. Показания к выбору того или иного вида соединения в зависимости от анатомических обстоятельств и вида ортопедической конструкции.

 — Наружные
 — Внутренние
 — Отсутствие соединения

Абстракт:

После того, как более 50 лет назад стоматологическому миру был предложен классический инсталляционный протокол, подразумевавший двухэтапную технологию ожидания интегративной связи кости с имплантатом, почти немедленно стали появляться более современные и «опережающие время» тактики: one stage, flapless, immediate implantation, immediate loading и др. Это было вызвано желанием сокращать общее время лечения и уменьшать двусторонние материальные затраты, потребностью достигать конечного результата наиболее комплексными и ускоренными хирургическими процедурами… Всё это так!.. Но время показало, что подобное планирование и, самое главное, осуществление таких лечебных мероприятий лишь повышает необходимость в высочайшей квалификации врача, а от пациента требует максимального понимания технологичности и сложности предлагаемых процедур и своей меры ответственности за обеспечение результатов лечения.

• Современные методики и тактики имплантирования
• Классическая (двухэтапный протокол)
• Одноэтапная
• Непосредственная
• Отсроченная

 — ранняя
 — поздняя

• Комбинации, модификации
• Безлоскутный хирургический протокол:

 — условия реализации
 — принципиальные отличия,
 — квалификационные требования к оперирующему врачу
 — противопоказания
 — технологическая оснастка

• Особенности планирования операций и подготовки пациентов в зависимости от хирургической тактики.

Абстракт:

Стоматологи, в подавляющем большинстве — абсолютно компетентные профессионалы. Но за рамками безупречных результатов внутри полости рта часто без должного внимания остается реальная забота о здоровье пациента. И это несмотря на то, что банальные и грозные сердечно-сосудистые или те же гипертензивные угрозы молодеют из года в год, унося всё новые жизни.

Минимизировать всевозможные виды дискомфортов, рисков и неотложных состояний во время любого амбулаторного лечебного сеанса — задача любого современного доктора. Дело в том, что «культура безопасности» — это универсальный маркер компетенции специалиста, самый безошибочный скрининг-тест на «врачебность». Это квалификационная и психологическая подготовленность всех причастных к лечебному процессу лиц, когда обеспечение безопасности пациента — безусловный приоритет, основанный на внутренней потребности медика, на осознании им личной ответственности за здоровье другого человека, а также высочайшем уровне самоконтроля на всех лечебных этапах.

Как это воспитать в себе?
Первый шаг — осознание приоритета медицинской компетентности, знание всевозможных факторов риска и побочных эффектов, применяемых диагностических и лечебных методик. Владение техниками профилактики и экстренной помощи.

Как контролировать?
Командная работа: от руководителя до последнего подчиненного — единая политика, проактивная позиция по предупреждению проявления факторов риска. Взаимообучение. Обратная связь и анализ ошибок, реакция на них, реакция на изменения.
Внедрение философии «стрессменеджмента». Доказано: минимизация уровня тревожности пациентов в стоматологической амбулатории значительно усиливает обезболивание! Такой подход реально недооценен в стоматологии. Все без исключения пациенты нуждаются и вправе ожидать не только устранения боли, но и устранения беспокойства. Ведь посещение стоматолога почти всегда не оставляет людей равнодушными, активирует их внимание, часто заставляет терпеть различные дискомфорты во время лечебных сеансов. Всё это мобилизует стрессовые реакции. Управление адаптационными реакциями пациентов — оригинальная методика, но доступная всем без исключения стоматологам. Ее отличает высочайшая эффективность и физиологичность при эффективном уровне безопасности. «Стрессменеджмент» часто является альтернативой седации с сохранённым сознанием, что делает его незаменимым и бесценным в стоматологии. Девиз работы грамотного стоматолога: «Не больно и спокойно!»

• Главные принципы обеспечения соматической безопасности пациента на амбулаторном стоматологическом приеме.
• Протоколы и алгоритмы прогнозирования, профилактики, коррекции и документирования сложных общемедицинских случаев.
• Инструменты оценки рисков для пациентов и для клиники.
• Алгоритмы информационных коммуникаций и действий для решения плановых и оперативных задач подготовки к операциям дентальной имплантации, управление ошибками и обучение основам культуры соматической безопасности.
• Система стрессмониторинга пациентов и персонала.
• Психоэмоциональное напряжение. Классифицирование состояний ПЭН.
• Клинические проявления ПЭН:
• Общая симптоматика:

— Психогенные симптомы
 — Вегетативные симптомы
 — Симптомы в грудной и абдоминальной области
 — Симптомы напряжения
 — Иные соматические расстройства

• Стресс-менеджмент. Способы контроля основных физикальных параметров пациента до, вовремя, и после лечения.
• Мониторинг. Интерпретация параметров. Способы коррекции и модификации лечебной тактики.
• Профилактика неотложных состояний.

— Анафилаксия
 — Брадикардия
 — Тахикардия
 — Артериальная гипертензия

• Цепочка выживания: последовательность действий персонала.
• Создание в клинике культуры системного предупреждения рисков здоровью участников лечебного процесса.

Известно, что нет здоровых пациентов. Есть плохо обследованные. Совершенно очевидно, что комплексный лечебный план, включающий местное инвазивное хирургическое лечение и последующее протезирование, не может появиться в течение первого посещения, когда основное — это знакомство с пациентом и его проблемой, сбор анамнеза, получение первых объективных результатов этой работы. Одним словом, начало диагностического этапа лечения.

Вместе с этим, мы хорошо знаем, сколько последующих ошибок связано как раз с тем обстоятельством, что врач начинает «сочинять» такой план и вменять его пациенту, а иногда и документально, уже через несколько минут знакомства с подопечным. Первое, что должен активировать грамотный стоматолог — это полноценное всестороннее обследование человека. Ведь это нужно прежде всего самому пациенту.

Как заставить себя это делать рутинно? Всё просто! Дайте пациенту сделать письменный выбор между двумя вариантами:

1. Меня не интересует ни свое здоровье, ни квалификация врача. Мне необходимо всё сделать быстро, не дорого, не больно и надолго. Мне все равно как вы будете относиться к уровню моего здоровья. Я о своем здоровье ничего вам не скажу.
2. Прошу учесть все обстоятельства моего здоровья. Относитесь ко мне бережно. Не используйте в лечении методики, которыми вы владеете не полностью или они еще не доказали свою эффективность. Готов полноценно сотрудничать с персоналом, так как понимаю, что успех моего лечения зависит и от меня в полной мере. Хочу лечиться спокойно и без боли.
Как вы думаете, что выберет адекватный пациент?

1. Как получить максимум информации из КЛКТ исследования. Правила назначения пациента на диагностику
2. ⁠Лучевая нагрузка в стоматологии. Разбираемся Что вредно и когда
3. Оценка качества полученных результатов. Как проконтролировать работу рентген-лаборантов и диагностических центров
4. Работа по диагностике патологий в объеме КЛКТ
5. ⁠Планирование имплантации по КЛКТ
6. ⁠Оценка состояния придаточных пазух и ВНЧС
7. ⁠Демонстрация плана лечения пациента по средствам визуализации КЛКТ